。
经口腔前庭甲状腺腔镜手术是指从口腔置入内镜,通过管壁切口进行微创手术,术后体表皮肤完全无疤痕。优点:1、体表无痕,将切口隐藏在口腔前庭粘膜处,而粘膜的愈合能力强,愈合后基本无疤痕,能最大程度满足爱美女性的美容要求。2、隐私保护:因其隐匿性好,能更好的保护病人的隐私。3、操作路径短,相比其它入路和腔镜甲状腺手术,创伤更小。4、更方便于甲状腺癌清扫中央区淋巴结,无盲区,特别是胸骨上窝处淋巴结。适应症:有较强美容需求的病人且符合以下条件:(1)如为良性结节,最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节,可以适当放宽指征。(2)分化型甲状腺癌,肿瘤直径≤2 cm,且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移,无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。(3)Ⅱ°以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。(4)最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿。图一:术后口腔前庭伤口 图二:术后颈部无伤口
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中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会海峡两岸医药卫生交流协会台海甲状腺微创美容外科专家委员会中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病防治分会腔镜甲状腺手术学组中国实用外科杂志,2018,38(10):1104-1107随着腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroid surgery,ETS)和经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的逐渐开展,微创、无瘢痕的理念在甲状腺外科临床受到重视。Witzel等于2008年首次基于人类尸体及动物试验提出了经口入路ETS(transoral endoscopic thyroidectomy,TOET),而Wilhelm等于2009年首次在临床上报道经口底入路ETS,同年亦有经口腔前庭入路单孔免充气ETS的报道[1-3]。2011年,我国先后开展了经口底和经口腔前庭入路ETS[4-5]。由于TOET具有体表完全无瘢痕,分离路径相对短且可同时处理双叶病变,充分清扫低位中央区淋巴结等特点,迅速成为临床实践及研究的热点[6-9]。但TOET同时也具有增加感染风险,操作空间小、手术难度大,以及喉上神经外支(external branch of laryngeal nerve,EBSLN)显露相对困难等缺点。因此,为了使TOET更好地应用于临床实践,缩短学习曲线,结合多位专家的经验及最新相关文献,特制定本共识(本共识中TOET特指经口腔前庭入路ETS)。1手术适应证与禁忌证TOET的主要特点为充分显露及清扫低位淋巴结,在治疗分化型甲状腺癌尤其部分cN1a病人方面具有巨大优势[10-14]。但须注意,由于其操作空间上方延展性受限,对于位于甲状腺上极且较大的肿瘤,处理相对困难,应严格把握手术适应证及禁忌证,这是保证手术安全开展的前提。1.1 手术适应证 有较强美容需求的病人且符合以下条件[3,5-10,15-17]:(1)如为良性结节,最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节,在有条件的中心可以适当放宽指征。(2)分化型甲状腺癌,肿瘤直径≤2 cm,且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移,无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。(3)Ⅱ°以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。(4)最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿。1.2 手术禁忌证 (1)因口腔条件(口腔畸形、口腔局部感染等)导致手术操作受限或感染风险增加者。(2)髓样癌、甲状腺未分化癌。(3)合并严重的甲状腺炎性疾病。(4)Ⅲ°肿大的甲状腺功能亢进。(5)肿瘤靠近喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)入喉处或较大肿瘤位于上极。(6)既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。(7)伴有其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。推荐1:应在病人具有美容需求的基础上,根据病人肿瘤大小、位置、病理学和临床分期、腺体条件等决定选择实施TOET。随着手术经验的积累及技术的提高,手术指征可适当放宽。本共识表述的仅为目前条件下的常规推荐,应坚持“治病第一,功能保护第二,美容第三”的原则。随着理念的更新及技术水平的提高,手术适应证将会不断拓宽[7]。2术前评估及术前准备2.1 术前评估 TOET术前评估同开放手术,须明确病人全身条件、原发灶和淋巴结情况以及临床分期,并评估病人口腔情况,常规检测降钙素以排除甲状腺髓样癌,尽可能术前行超声引导下细针穿刺细胞学检查明确诊断,有条件单位可以开展相关基因检测以排除分化差的肿瘤。2.2 术前准备 在常规开放手术准备基础之上,还须行严格口腔准备[7-10]。推荐2:TOET围手术期应使用具有杀菌或抑菌功能的漱口液(如浓替硝唑)漱口,并预防性应用对口腔和皮肤定植菌敏感的抗生素。3手术器械选择及手术方法3.1 手术器械 TOET与其他入路ETS器械基本相同[8,10,18]。常规器械包括:直径10 mm的 30腔镜系统,CO2气腹系统,内镜下能量系统、10 mm trocar 1个、5 mm trocar 2个、普通电刀、电凝钩、吸引器2个(腔镜用及开放用)、无损伤抓钳、分离钳、持针器、标本取出袋等。特殊器械包括:注水器、直径10 mm皮下剥离棒等。为了方便手术进行,应该选用小头的trocar,有条件单位可加用可视皮下剥离棒、专用拉钩、神经监测多功能分离钳、minilap、悬吊器械、专用双极电凝等。3.2 手术准备3.2.1 体位和麻醉 病人取仰卧位,颈部轻度过伸位。双臂内收于身体两侧,固定。经口或经鼻气管插管全身麻醉,经口插管气管导管需固定于一侧口角且不能使用牙垫[3,7,15],为了预防高碳酸血症及CO2气体栓塞发生,建议术中常规行呼气末CO2分压监测。推荐3:建议麻醉常规行呼气末CO2分压监测,以便于早期发现高碳酸血症及CO2气体栓塞。3.2.2 消毒及站位 麻醉机与病人头部保持足够距离。保护眼睛后常规消毒铺巾。皮肤消毒:上齐鼻翼水平,下平乳头水平,外至耳屏前、斜方肌前缘后方、双肩后方、上臂中线及腋前线。口腔消毒:碘伏原液及无菌生理盐水反复消毒冲洗口腔3遍,碘伏纱布消毒口腔前庭部位3遍,无菌盐水冲洗并用吸引器吸尽口腔内消毒液。术者在病人头侧,第一助手在术者左侧扶镜,第二助手根据病变位置选择于病人身体两侧持腔镜拉钩,器械台及洗手护士根据手术室空间设置可位于病人左侧或右侧,视频显示器应置于病人脚侧并朝向术者,尽可能选择一体化手术室开展TOET。电刀、电凝钩、吸引器、超声刀、神经监测多功能分离钳等设备应置于病人右侧无菌储物袋中。3.3 切口设计及空间建立3.3.1 切口设计 观察孔位于口腔前庭,于下唇系带前方远离牙龈根部>5 mm,做长约2 cm横行切口,斜行向深部游离至下颌骨骨面转折处。双侧操作孔于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜做两处5 mm纵行切口。操作孔切口至少远离牙龈根部>5 mm,以减轻切口黏膜撕裂(图1)。钝性分离切口,避免损伤颏神经[10-11,15,19]。推荐4:TOET观察孔选择位于口腔前庭下唇系带前方远离牙龈根部5 mm以上横行切口;操作孔选择位于双侧第一前磨牙根部水平远离牙龈根部5 mm以上纵行切口。3.3.2 空间建立 注入或不注入含有肾上腺素和罗哌卡因的膨胀液(1∶500 000肾上腺素的生理盐水50 mL加10~20 mL罗哌卡因)。观察孔切口置入直径 10 mm皮下剥离棒向胸骨方向钝性分离,退出皮下剥离棒至甲状软骨上缘水平,再分别向两侧胸锁关节方向钝性分离,正确层面应在颈阔肌深面与颈前静脉之间;有条件单位可选择可视皮下剥离棒,确保正确的层次,避免颈前静脉损伤。置入10 mm trocar,注入 CO2气体,压力维持在观察孔置10 mm 30镜头,在腔镜直视引导下用5 mm带芯trocar朝向同侧胸锁关节方向并紧贴下颌骨骨面直接钝性分离操作孔隧道(图1)。左侧置入无损伤抓钳,右侧置入电凝钩或超声刀,沿着颈阔肌深面,进一步游离皮瓣,扩大手术操作空间,下方达胸骨上窝,两侧至胸锁乳突肌。为了便于空间的维持与手术操作,可选择颈前皮袢悬吊(使用悬吊器械或缝线悬吊),即混合空间维持法。推荐5:TOET的空间维持可采用混合空间维持法,即将CO2充气和皮肤丝线或悬吊装置牵引相结合。CO2压力维持在<8 mmHg,防止高压力CO2引起的并发症。3.4 腺叶切除 TOET切除腺体的原则和范围与开放手术一致。颈白线可根据双侧胸锁乳突肌内侧缘及胸骨颈静脉切迹辅助定位。切开颈白线,显露甲状腺后首先确定甲状软骨位置,离断甲状腺峡部,自上而下显露气管;置入专用拉钩,显露颈血管鞘,利用术中神经监测(intraoperative neuromonitoring,IONM)设备完成V1信号检测。无损伤抓钳提起甲状腺向外下推送,以气管为标志进入环甲间隙;充分游离环甲间隙及腺体外侧后,用无损伤抓钳提起甲状腺上极,调整专用拉钩的用力方向,即可显露甲状腺上极;当甲状腺上极较高致显露困难时,可切断部分胸骨甲状肌。超声刀依次凝闭甲状腺上极血管前支,紧贴腺体操作以避免损伤EBSLN,亦可以利用IONM技术定位、识别、保护EBSLN。尽可能保留甲状腺上极血管后支,即脱帽法处理甲状腺上极,通常能够清晰辨认并原位保留上位甲状旁腺[10,15]。术中可在入喉点处显露RLN,右侧RLN亦可自下而上显露以避免损伤分支。IONM技术可以迅速定位、识别RLN并予以保护,缩短TOET的手术时间[12,22]。推荐6:TOET腺叶切除应先定位气管并以此为标志,按照由上而下、由外而内的原则完整切除腺体。IONM技术有助于迅速定位、识别、保护RLN及EBSLN。3.5 中央区淋巴结清扫 根据我国2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐[23],甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫。TOET的优势在于,对中央区低位淋巴结的清扫范围能够与开放手术一致[10-14]。术前需仔细评估中央区淋巴结转移情况,若术中发现中央区转移淋巴结融合固定,累及RLN等,应及时中转开放手术。中央区淋巴结清扫首先需尽量定位下位甲状旁腺并原位保留,术中可使用淋巴结示踪剂(甲状旁腺负显影技术)来辨认甲状旁腺,利用Minilap及专用双极电凝进行原位保留。清扫下方淋巴结应仔细辨认并保护胸腺及胸腺舌叶,有利于保证胸腺血供来源的下位甲状旁腺功能,同时能够防止误切胸腺内旁腺。若无法原位保留下位甲状旁腺则建议确认后即刻行自体移植[24]。推荐7:TOET中央区淋巴结清扫应尽量原位保留下位甲状旁腺,对于无法原位保留者,可行自体移植。使用淋巴结示踪剂,通过甲状旁腺负显影技术可以更好地保护甲状旁腺。TOET行中央区淋巴结清扫外界沿颈总动脉表面分离结缔组织,内界沿着气管表面分离,向下达无名动脉水平。隧道式分离RLN,注意预防能量器械对RLN的热损伤,切除中央区淋巴结缔组织。清扫后方应达食管及椎前筋膜。清扫中央区淋巴结时,于外侧缘显露颈总动脉时不可清扫过深,以防损伤迷走神经及交感神经干;于下缘清扫操作时,避免损伤无名动静脉而引发难以控制的大出血以及清扫位置过低导致胸膜损伤引起气胸发生。推荐8:TOET行中央区淋巴结清扫时隧道式分离RLN可以预防术后声带麻痹;外侧缘不可清扫过深,以防损伤迷走神经及交感神经干;于下缘清扫时,应避免损伤无名动静脉及胸膜。3.6 标本的取出及创面冲洗 通过中间观察套管置入坚实的标本袋,完整取出标本。如标本较大取出困难时可适当向两侧扩大观察孔。手术创面用大量温热无菌蒸馏水反复冲洗干净,尽量避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植。检查创面有无活动性出血并仔细止血。推荐9:为了避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植,切除标本应置入坚实的标本袋中完整取出,手术创面用大量温热无菌蒸馏水反复冲洗干净。3.7 引流管留置及切口闭合 使用3-0可吸收线关闭颈白线。建议选用带穿刺针的直径约3 mm的高负压引流管经锁骨上窝引流。退镜前需仔细观察明确隧道无出血情况。使用4-0可吸收缝线闭合切口。切勿过深缝合操作孔切口,以免损伤颏神经。如有下颌皮瓣渗血,可使用弹性胶布局部加压包扎,术后24 h后移除[9-10,12-13]。推荐10:TOET常规放置引流管,预防积液感染。宜选用直径约3 mm高负压引流管经锁骨上窝引流。4术后处理TOET术后一般处理同开放手术,术后4 h即可进食,但其切口为Ⅱ类切口,应根据原则预防性应用抗生素[5,7-9]。5常见并发症及防治下唇及下颏皮肤麻木感是TOET术后病人常见的主诉,多于术后逐渐自行缓解。出血是TOET术后的并发症之一,多发生在术后12 h内。对于术后发生出血且须再次手术者,若病情允许,首选腔镜下止血;若出现呼吸困难甚至窒息危及生命时,建议立即采用传统开放方式行颈部切开减压、探查止血。感染是TOET术后须警惕的并发症,多发生于术后3~7 d,故术后应密切观察颈部皮肤有无红肿情况,若出现皮肤红肿宜早期局部用药并全身应用广谱抗生素。如有积液,应积极行经皮局部穿刺引流,一般可较好控制感染[6]。术后1周逐步开始颈部功能锻炼,预防颈上部紧绷不适感。CO2气体栓塞是TOET罕见的并发症[20-21],一旦发生则极为凶险。主要与CO2气流压力过大以及术中操作损伤静脉有关。主要表现为心率先增快后减慢,甚至心律失常,同时伴有呼气末CO2压力升高以及血压下降,严重者会出现心跳骤停。术中一旦发现CO2气体栓塞表现,应立即停止注入CO2,并停止手术操作,给予病人吸入纯氧,将病人置于左侧卧位和头低脚高位。出现心跳骤停则立即给予心脏按压等急救措施。胸膜损伤是TOET可能发生的并发症。其预防关键是须注意中央区淋巴结的清扫范围,不可过低清扫。一旦发现损伤,应尽量缝合破口;对于缝合困难者,可采用高负压引流,尽量延迟拔管,避免发生气胸。对有怀疑发生气胸者,术后应复查胸片。一旦确诊,如胸腔积气量少,可密切观察,一般会自行吸收;如肺压缩>30%,应立即行胸腔闭式引流。6术后随访原则上与开放手术一致,另须注意观察病人下唇及下颏皮肤感觉异常情况。7结语TOET作为一种全新入路的甲状腺手术,是甲状腺外科治疗理念的创新,在保证手术质量、治愈疾病的前提下,实现微创、美观的效果,体现NOTES的治疗理念。TOET具备由上而下的视角优势,能够彻底地清扫中央区淋巴结,对改善腔镜甲状腺癌手术的根治效果及远期预后可能起到一定作用。尽管TOET存在一些争议,操作难度大,学习曲线长,国内尚未普及,但是深受部分有美容意愿病人的青睐。可以预见,在未来的一段时间内,TOET仍将是国内腔镜甲状腺外科领域内临床实践和研究的热点之一。参与编写及讨论者(按姓氏汉语拼音顺序排列):常实,陈秉烈,陈之显,戴岳楚,刁畅,樊友本,耿忠利,郭朱明,贺青卿,胡三元,黄韬,黄晓明,李辉,李进义,李新营,李永平,吕斌,马立,秦有,仇明,孙辉,滕长胜,田文,王存川,王平,王小农,王勇(辽宁),王勇(浙江),王宇,吴国洋,徐大华,徐震纲,许双塔,严宏立,严佶祺,杨晓东,殷德涛,殷志强,张大奇,张浩,赵敏健,赵宁,赵文新,赵永福,郑炳行,郑民华,郑海涛,朱精强执笔者:王平,吴国洋,田文,樊友本编写秘书:林福生,郑桂彬,郭伯敏,谢秋萍(参考文献略)
超过三分之一的甲状腺癌患者年龄<45岁,而且四分之三的甲状腺癌患者是女性,因此对很多甲状腺癌患者来说,怀孕计划十分重要。女性甲状腺癌患者备孕必须考虑到的因素包括孕期癌症病情发生进展的风险、治疗的最佳时机以及治疗对母亲和胎儿产生的危险。美国密歇根大学的Haymart教授和波士顿医学院的Pearce教授对女性甲状腺癌患者备孕的相关问题进行了综述,发表于Thyroid杂志。怀孕会导致甲状腺癌进展吗?甲状腺癌是产后第一年最常见的两种肿瘤之一,高水平的人绒毛膜促性腺激素和雌激素可能会刺激甲状腺癌生长,因此之前认为怀孕可能会导致甲状腺癌病情进展。先前的研究证实一小部分甲状腺癌患者在怀孕期间病情发生了进展。但是,斯隆-凯特琳癌症中心的Rakhlin等发表在Thyroid杂志上的研究显示,绝大多数甲状腺癌患者在怀孕期间病情未发生进展或复发。即使有残留病灶,大多数年龄<45岁的甲状腺癌患者的远期预后也非常好。通常来说,年龄<45岁的甲状腺癌患者的10年疾病相关生存率是97%-100%。因此,对于绝大多数甲状腺癌患者来说,怀孕不会对甲状腺癌病情发展产生影响。甲状腺癌患者孕期如何制订治疗方案?新诊断的分化型甲状腺癌的标准治疗是手术,其次考虑放射性碘疗法和甲状腺激素抑制疗法。研究显示,如果在怀孕期间进行甲状腺手术,手术并发症的发生风险很高。手术也会使孕早期发生流产和胎儿器官发育异常,以及孕晚期发生早产的风险增加。因此,最好在怀孕前进行甲状腺手术。如果在怀孕期间被诊断患有甲状腺癌,则可以推迟手术一直到产后。近期的研究显示,如果孕期发现患有乳头状微小癌,51名患者中只有8%的患者的病灶大小发生增大,而没有一名患者发生淋巴结转移。所有患者在甲状腺全切除术后均需要甲状腺激素替代治疗,10%-50%的患者在甲状腺腺叶切除术后需要甲状腺激素替代治疗,大多数甲状腺癌女性患者需要在怀孕前和怀孕期间接受甲状腺激素替代治疗。大多数甲状腺癌患者在怀孕时所需的左旋甲状腺素剂量会增加近30%。为了获得对胎儿和母亲最有利的效果,对于甲状腺功能减退的患者,TSH控制目标是<2.5 mIU/L;对于甲状腺癌患者,TSH控制目标值会更低。根据最新的美国甲状腺病学会指南,很多低风险甲状腺癌患者可以不考虑放射性碘治疗。对于适用放射性碘治疗的患者而言,放射性碘治疗在怀孕期间是禁忌开展的;并且建议在放射性碘治疗结束后至少6个月后再怀孕。推迟6个月怀孕是考虑到了很多因素,包括放射性碘的半衰期,以及需要等待甲状腺激素水平恢复正常。另外,只要孕前TSH水平处于可接受的范围内,不需要因为左旋甲状腺素剂量调整而推迟怀孕。此外,亚临床甲亢作为一些甲状腺癌女性患者的治疗目标,不会对孕期的母亲或胎儿产生有害影响。临床医生应当如何把握女性甲状腺癌患者备孕问题?考虑到大多数甲状腺癌患者的总体预后较好,且缺乏证据显示甲状腺癌女性患者在孕期有重大危险,以及女性一生中的怀孕时期有限,所以不应该完全禁止甲状腺癌患者的怀孕计划。当对育龄甲状腺癌女性患者进行治疗时,应当考虑患者的个人生活目标,进而确定治疗的最佳时机以及初始治疗后的怀孕计划。对绝大多数甲状腺癌患者来说,甲状腺癌的诊断和治疗不应该彻底改变人生规划,包括怀孕计划。
Leonard Wartofsky教授(美国华盛顿医学中心)在2015 CTA上介绍了2015年ATA新版分化型甲状腺癌(DTC)管理指南。与2009版ATA指南相比,新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相关内容,提出动态风险评估及其对随访策略的影响。一、术前管理1、FNA结果可疑的患者,必须行颈部超声检查,以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区淋巴结的情况;不建议术前常规行CT、MRI、PET检查,也无需检测Tg。2、术前所有患者均应进行噪音评估(voice assessment),噪音异常、既往有颈部或上胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向中央区淋巴结广泛转移的患者,还需在术前进行喉返神经检查。二、手术管理1、手术中必须辨识喉返神经的形态,切除甲状腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神经功能。2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者,通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命短(如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄)、合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可暂不行手术,代以严密监测。3、极低危肿瘤患者,如无转移和局部侵袭的微小乳头状癌(PTMC),可暂不行手术治疗。突变分析,如BRAF联合其他致癌突变(如PIK3CA、AKT1)以及TERT和P53突变,可作为预测PTMC预后不良的指标,帮助辨别哪些PTMC患者需要进行手术治疗。4、良恶性不明的实性结节、直径<1cm的甲状腺癌可行腺叶切除。直径>4cm的良恶性不明的结节、直径>1cm的甲状腺癌、双侧病变、显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史的患者,均应行甲状腺全切。5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累,应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC(cN0期)、侵犯颈部淋巴结PTC(cN1b期)、或需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC,可进行预防性VI区淋巴结清扫(单侧或双侧)。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。6、除外直径<1cm的无淋巴结转移的单病灶低危甲癌,其他甲癌都应行甲状腺全切术。不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。7、病理学描述要信息完整,包括分期、血管侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情况及组织学亚型等。三、术后管理1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期预测死亡风险,但AJCC/UICC分期不适用于预测复发风险,要用ATA临床病理3级危险分层体系评估复发风险。复发危险度符合条件低危无局部或远处转移已切除全部微小病灶肿瘤没有局部侵袭无高侵袭性组织学表现,无血管侵袭如果术后行131I治疗,治疗后显像未见甲状腺外摄取中危显微镜下可见甲状腺外侵袭淋巴结受累或甲状腺外其他组织摄碘高侵袭性组织学表现,或侵袭血管高危肉眼可见肿瘤侵袭瘤体未完全切除远处转移或Tg提示远处转移低危中危高危年龄<45岁中间状态>45岁性别女男瘤体大小<2cm>4cm侵袭腺体内腺体外分期低高远处转移无有死亡率,%<113532、甲状腺癌初始治疗策略3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg 水平,有助于评估是否有残留肿瘤以及预测复发。如果术后基础Tg<1ng/mL,预示着预后良好;如果基础或TSH刺激后Tg>10ng/mL,说明肿瘤持续存在、切除不净、有远处转移及死亡风险上升。4、如果术后甲状腺残留程度不能确定,或者碘显像结果可能影响进一步的治疗方案,则可进行术后诊断性RAI全身显像,可用123I(1.5-3mCi)或低活度131I(1-3mCi)。给予131I诊断剂量后72小时之内应进行RAI清甲治疗。5、对没有任何高危风险的低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者,可不进行RAI清甲治疗。肿瘤直径1-4cm、局限于甲状腺和淋巴结内转移、或者有其他高危因素(如综合考虑年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发/死亡风险中高危的组织学表现)的中危患者需要进行RAI清甲治疗。6、ATA复发风险分层为中低危的甲癌,建议131I清甲剂量为低剂量30mCi(1.11GBq),不建议用大剂量131I。清甲前需要维持1-2周的低碘饮食。7、RAI治疗前,如果由于其他合并症的存在导致甲状腺激素撤药不安全,或者撤药无效,建议使用rhTSH。中低危患者可用rhTSH替代撤药,但高危患者不支持应用rhTSH。四、动态风险评估1、对于复发风险,除在初始时进行评估以外,还应在随访中动态修订。2、患者对初始治疗的反应或随访中某一时间点的临床状态可分为“反应良好”、“生化反应不完全”、“结构反应不完全”、“反应不确定”四种。3、“反应良好”是指临床、生化及结构上都没有肿瘤存在。对反应良好的患者可以降低复查频率和强度,放宽TSH抑制目标。4、“生化反应不完全”是指Tg水平升高,但没有定位病灶。如果Tg水平稳定或逐渐降低,应持续TSH抑制治疗,并动态观察;如果Tg水平持续升高,则需要进行影像学检查以及更频繁的监测,考虑加用其他治疗手段。5、“结构反应不完全”是指持续存在局部肿瘤病灶或远处转移。对这类患者,需要根据病灶大小、部位、生长速度、对RAI及FDG的摄取情况、症状和病理学表现来决定是否进一步治疗或继续观察。6、“反应不确定”是指没有特异性的生化或结果改变,不能区分良恶性。需要采用适宜的影像学检查对非特异性病灶进行动态观察,并监测Tg 水平。综上所述,甲状腺癌术前应行超声检查及噪音评估,低危DTC患者可行腺叶切除术。术后可根据Tg水平来决定是否进行RAI清甲治疗。低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者无需清甲治疗;中高危DTC患者可行清甲治疗。RAI清甲宜采用低剂量(30mCi)加rhTSH。治疗过程中应使用ATA复发风险分层系统,根据患者对治疗的反应动态评估复发风险,再相应地调整治疗方案。
甲状腺外科专家:甲状腺疾病增多与多种因素有关发布时间: 2014-02-27 11:18:14 来源: 贵阳日报摘要: 最近网上流传着一种说法——加碘盐会致癌,并称甲状腺癌发病率上升是吃加碘盐造成的。记者对此走访贵阳多家医院发现,近年来甲状腺疾病患者确实有所增多,其中不乏甲状腺癌。 最近网上流传着一种说法——加碘盐会致癌,并称甲状腺癌发病率上升是吃加碘盐造成的。记者对此走访贵阳多家医院发现,近年来结节患者逐年增多 记者从省人民医院、贵医附院等医院采访得知,近年来不少单位组织职工到医院体检,甲亢、甲状腺瘤等甲状腺疾病患者确实有所增加。一些单位员工甲状腺功能异常的比例甚至达到20%,且以女性患者居多,其中不乏甲状腺功能正常,应注意观察和复查,一般不需要手术。 王南鹏还提醒,查出结节后,刚开始1年每3——6个月复查一次,以后6——12个月复查一次。结节迅速增大且直径超过2cm,伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难的要尽快复查。 “虽然近年来甲状腺发病率上升很快,但死亡率仍很低,因为甲状腺本身疾病而导致死亡的临床上不多见。”王南鹏说,经规范化治疗,90%的甲状腺癌患者可以生存30年以上。为此,即便发现是甲状腺癌,人们不要太过担心。 专家:甲状腺癌高发与加碘盐无关 “我现在不敢再吃碘盐了。”在媒体工作的袁女士说,去年年底,她在单位体检中发现甲状腺结节。由于结节都不大,所以不需要做手术。 “有朋友告诉我,说我患甲状腺结节主要是摄入碘盐导致的。”袁女士多方求解,始终找不出准确答案。但袁女士认为,一直食用的碘盐应该是最大嫌疑。“无碘盐不好买,今年春节,我还专门请凯里的朋友给我买了四袋‘无碘盐。”袁女士说。 “由于甲状腺疾病发病率越来越高,一些人开始拒绝碘盐,而这其中不乏盲目者。”王南鹏说,“这些患者手术前是碘过量,手术后过于注重防止碘的摄入,不吃碘盐和海产品,反而出现碘摄入量不够”,王南鹏认为,许多人对甲状腺结节和甲状腺结节饮食方面的关注比较多,尤其是关于含碘食物方面的关注。但目前并没有证据证实<a href="http://www.gywb.cn/content/2014-02/27/content_434526.htm#"" target="_blank" style="text-decoration: none; color: rgb(0, 0, 153); border-bottom-width: 1px; border-bottom-style: dotted; border-bottom-color: rgb(7, 129, 199); ">饮食因素与甲状腺癌的发病相关。而且在摄入含碘食物丰富的沿海地区,甲状腺癌也没有证实与高碘摄入相关,因此大家不需太关注饮食与甲状腺癌的关系,均衡饮食即可。 对于一些甲状腺结节患者该吃碘盐还是无碘盐的问题,王南鹏表示,因为缺碘和高碘均能导致甲状腺结节,因此需要到医院诊断自己属于缺碘还是高碘人群,是否存在其他甲状腺疾病,才能判断是否需要吃无碘盐。本报记者 常青